Gegevensformulier

Loek Peute
personalia
achternaam*
voorletters* voorvoegsels
roepnaam
sexe*vrouwman
geboorte datum*
huwelijkse staat
straat* huisnummer*
postcode*
woonplaats*
telefoon:'s avonds*
telefoon:overdag
telefoon:mobiel
e-mail*
BSN/sofinummer*
verzekering*
polisnummer*
ik zoek
huisarts
achternaam huisarts*
voorletters voorvoegsels
sexe* vrouwman
straat huisnummer*
postcode
woonplaats
telefoon huisarts
Indien u zich aanmeldt voor relatietherapie, s.v.p. hieronder de gegevens van uw partner invullen
partner
achternaam
voorletters voorvoegsels
roepnaam
sexevrouwman
geboortedatum
straat huisnummer
postcode
woonplaats
telefoon:'s avonds
telefoon:overdag
telefoon:mobiel
e-mail
BSN/sofinummer
verzekering
polisnummer
huisarts partner
achternaam huisarts
voorletters voorvoegsels
sexe vrouwman
straat Huisnummer
postcode
woonplaats
telefoon huisarts
Hebt u de velden met een - * - allemaal ingevuld?

Identiteitsbewijs

Bij het eerste gesprek hebben wij de wettelijke plicht uw identiteit vast te stellen aan de hand van een geldig document. Welk document neemt u mee?


identiteitsbewijs* Nummer*

NB. Indien u met meer dan ťťn persoon komt is het nodig dat ook deze ander(-en) zich legitimeert/legitimeren met een document en een verwijzing mee neemt/- nemen.

ID partner Nummer



Voorwaarden



Het is belangrijk dat u goed geÔnformeerd naar de huisarts gaat. Vanaf 2014 is het verplicht een verwijzing altijd via de huisarts te laten verlopen. Die verwijzing moet voor uw verzekering aan verschillende voorwaarden voldoen. Wij gaan er daarom van uit dat u de verschillende documenten met informatie over de verwijzingsprocedure binnen haalt op uw computer en dat u ze afdrukt. We raden aan ze mee te nemen voor uw huisarts of de POH (praktijkondersteuner van de huisartsenpraktijk).
info cliŽnt
info huisarts

Ik heb kennis genomen van de bovenstaande twee informatie folders en ik neem een verwijsbrief van de huisarts mee op de eerste zitting. Ik heb de voorwaarden gelezen en ik stem daarmee žn: